D III - Einzelnachweis der Abgänge -	Blatt     	
zur Betäubungsmittelmeldung für den Meldezeitraum:	     	
BtM-Nr.:	     		
	
Bezeichnung des Betäubungsmittels in alphabetischer Reihenfolge	Menge	Ein-heit
(g,mg,ml,
Stück)	Datum
des
Abgangs
	Verwendungszweck	Nicht ausfüllen	
1	 	2	 	5	7